Depresja i problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym

Stan emocjonalny kobiety ciężarnej i położnicy wywiera wpływ na jej stan somatyczny i vice versa: zmiany fizyczne, w tym hormonalne, modyfikują procesy psychiczne. Kobiety w ciąży i po porodzie stają się bardziej podatne na stres, w tych okresach kilkakrotnie wzrasta ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych, w tym depresji. Przyszłe i „świeże” mamy często doświadczają lęku lub napięcia, miewają okresowo obniżony nastrój. Na wystąpienie gorszego samopoczucia szczególnie narażone są kobiety, u których wystąpiły problemy zdrowotne w czasie ciąży lub porodu albo u ich dzieci stwierdzono jakieś zaburzenia. Na szczęście te objawy stosunkowo rzadko osiągają poziom chorobowej depresji.

Przyczyny problemów emocjonalnych kobiet w okresie okołoporodowym

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym wynikają ze zmian występujących w trzech podstawowych obszarach: biologicznym, psychologicznym i społecznym.

Na poziomie biologicznym zmiany są oczywiste: poród jest dla organizmu kobiety męczącym „wydarzeniem fizjologicznym”, towarzyszy mu ból, wysiłek fizyczny, ubytek krwi, spadek masy ciała. Pojawiające się gwałtowne zmiany hormonalne – obniża się poziom hormonów płciowych, podwyższają się natomiast stężenia hormonów tarczycy i kortykosterydów – to wszystko może mieć istotny wpływ na nastrój położnicy. Laktacja, dolegliwości związane z nawałem mlecznym oraz zmęczenie i bezsenność występujące w okresie karmienia należą do obciążeń, które są znacznym wyzwaniem dla organizmu matki. Ten wysiłek może odbić się na stanie emocjonalnym matki oraz zmianach jej nastroju.

Po porodzie zachodzą duże zmiany w sferze psychicznej kobiety. Przeżywa nowe emocje i spotyka się z nową sytuacją. Więź między kobietą a jej nowonarodzonym dzieckiem daje siłę i wytrzymałość, jest wzmacniana przy karmieniu piersią, ale współistnieje z nią labilność emocjonalna, skłonność zarówno do wzmożonego, jak i obniżonego nastroju czy drażliwości. Samo karmienie piersią może być źródłem nowych silnych przeżyć, radosnych i podniosłych albo kłopotliwych jak doznania seksualne zdarzające się matkom podczas karmienia (co na ogół zawstydza kobiety: „coś ze mną nie tak…”). Przy karmieniu piersią, gdy matka zaangażuje się, zapominając o swoich potrzebach, i przewlekle je frustruje, może pojawić się poczucie uwiązania i następnie, często nieświadoma, złość do dziecka wyrażająca się nieraz w agresywnych fantazjach, przynoszących z kolei lęk, poczucie winy i cierpienie. Ponadto gratyfikacja związana z poczuciem symbiozy z niemowlęciem bywa tak silna, że niektórym matkom trudno jest rozpocząć proces separacji i w porę rozstać się „laktacyjnie” z dzieckiem, a kiedy takie rozstanie wreszcie nastąpi – jest to dla nich źródłem mocnej frustracji.

Bywa, że kobieta, która nie karmi piersią, przeżywa uczucie porażki i obwinia się. Skądinąd cenna kampania na rzecz naturalnego karmienia sprzyja umocnieniu opinii, że udane i „jedynie słuszne” macierzyństwo na ogół wiąże się z widokiem dziecka przy piersi. Presja związana z tym obrazem skłania kobiety do heroicznych wysiłków w celu utrzymania laktacji, co jest nieraz zadaniem ponad ich siły. Zawsze warto wtedy być świadomym własnej motywacji: czy przedłużam okres karmienia rzeczywiście dla swojego dziecka, czy raczej dla zaspokojenia ambicji bycia idealną matką, a może z poczucia winy i właściwie wbrew sobie i własnym chęciom.

Zmiany w sferze psychicznej dotyczą też systemu wartości, zmienia się ocena rzeczywistości i priorytety, potrzebna bywa korekta planów życiowych, co wymaga pewnego wysiłku i może budzić sprzeczne emocje.

Istotna grupa przemian w życiu kobiety związana z macierzyństwem dotyczy jej relacji z otoczeniem. Konieczne jest podjęcie nowych obowiązków, modyfikacja planu dnia i rytmów dobowych, co wymaga innej organizacji czasu i zajęć. Początkowo wyjście na spacer z niemowlakiem wydaje się wymagać nie byle jakich zdolności logistycznych.

Poważna ewolucja zachodzi w rodzinie i wiąże się ze zmianą ról w małżeństwie. Kobieta z żony staje się matką (zmiany w sferze seksualności mogą, choć nie muszą, wpływać na relacje z mężem czy partnerem), a po kolejnych porodach z mamy jedynaka – mamą rywalizującego rodzeństwa. Wiele nowych emocji pojawia się w rodzinie pochodzeniowej szczególnie przy pierwszym dziecku; młodzi rodzice konfrontują się z przekazami („skryptami”) rodzinnymi dotyczącymi macierzyństwa i ojcostwa, młoda matka przestaje być dla swoich rodziców tylko ich dorosłym dzieckiem.

Niebagatelne znaczenie dla samopoczucia matki ma także sytuacja materialna i zawodowa jej i partnera, co bezpośrednio wpływa na poczucie bezpieczeństwa socjalnego. Świadomość zmiany roli społecznej pojawia się nieco później, wiąże się z rozluźnianiem starych znajomości, nawiązywaniem nowych relacji i funkcjonowaniem jako rodzic w społeczeństwie.

Zmiany w każdym z tych obszarów są źródłem specyficznego stresu. Frustrująca może być także konfrontacja oczekiwań z rzeczywistością, czego często doświadczają matki małych dzieci: „nie tak miało być…”, nowonarodzone dziecko miało dużo spać, „miałam wreszcie o siebie zadbać”. W porównaniu z medialnym obrazem szczęśliwego macierzyństwa, realizowanego przez piękne modelki, nie przerywające swoich występów na wybiegach („dziecko jest stale z nianią za kulisami i w przerwach dostaje pierś”), lub w porównaniu z kobietami sukcesu, które po zbudowaniu własnej firmy teraz realizują się jako matki, można uznać, że: “jestem do niczego, bo ani tak nie wyglądam, ani tak się nie czuję”.

Może być tak, że młoda matka, mimo swoich obciążeń i związanych z nimi silnych emocji, może zaprzeczać faktowi, że przeżywa coś trudnego. Może ukrywać uczucia, nawet przed sobą samą, co może zaowocować dalszym wzrostem napięcia, lęku, drażliwości i obniżeniem nastroju. Wynikiem tego może być też niezrozumienie jej sytuacji przez najbliższe otoczenie. Im lepiej kobieta funkcjonuje sama ze sobą i w środowisku, zanim zajdzie w ciążę, tym lepiej upora się z wyzwaniami macierzyństwa. Znajomość samej siebie, elastyczność, otwartość na zmiany, a zwłaszcza podstawowe zaufanie do siebie i dobra samoocena – to ważne cechy sprzyjające skutecznemu radzeniu sobie w ciąży i po porodzie.

Wsparcie ze strony bliskich osób?

W okresie macierzyństwa wsparcie to jest wręcz niezbędne. To, czy matki małych dzieci je otrzymają, zależy nie tylko od obiektywnych możliwości pomocy, ale też od skuteczności działań samych zainteresowanych. Przydaje się rezygnacja z poczucia omnipotencji (czyli „syndromu dzielnej Zosi-Samosi”) i przyjęcie do wiadomości, że wsparcie po prostu jest potrzebne. Trzeba opanować sztukę proszenia bez poczucia upokorzenia, nie rezygnować, gdy pomoc jest trudna do zdobycia, ale raczej szukać innych jej źródeł. Umiejętność zapewnienia sobie adekwatnego wsparcia osób bliskich i przyjaciół przydaje się młodym rodzicom zarówno w trakcie oczekiwania dziecka, w czasie porodu, a także i potem, po urodzeniu dziecka.

Opis zaburzeń nastroju w okresie okołoporodowym

Występowanie zaburzeń nastroju u kobiet w okresie poporodowym odnotowywane było już w czasach Hipokratesa, a w XIX wieku powstały pierwsze prace naukowe dotyczące poporodowych zaburzeń nastroju. Obecnie zalicza się je do zaburzeń depresyjnych na podłożu somatycznym z podkreśleniem wagi czynników reaktywnych, genetycznych i psychospołecznych.

Smutek poporodowy, przygnębienie poporodowe (postpartum blues, baby blues)

Występuje u około 50-80 % kobiet, pojawia się zwykle w okresie nawału mlecznego, objawy nasilają się piątego-szóstego dnia po porodzie, trwa od około 10 dni do 2 tygodni, czasem przedłuża się do miesiąca. Objawia się zmiennością nastrojów, poczuciem zmęczenia, płaczliwością, smutkiem, drażliwością, nerwowością oraz zakłopotaniem i brakiem poczucia kompetencji w roli matki, a także obawami co do przyszłości. Stan ten w klinicznym sensie mieści się w obszarze subdepresji, czyli depresji o małym nasileniu. Objawy występujące w tym okresie na ogół poważnie nie upośledzają zdolności młodej matki do prawidłowego funkcjonowania, pogarszają natomiast jakość jej życia. Baby blues nie wymaga leczenia farmakologicznego, ustępuje samoistnie, wystarcza wsparcie rodziny lub innych matek małych dzieci. Z tego powodu bywa lekceważony przez lekarzy, położne, same położnice i ich rodziny. Wskazana jest zmiana postawy wobec tego zaburzenia, między innymi dlatego, że stan psychiczny matki wpływa na wczesną relację matka-dziecko, co może mieć istotne znaczenie dla późniejszego rozwoju dziecka. Ponadto u części kobiet z baby blues rozwija się pełnoobjawowy obraz depresji, a podjęcie działań terapeutycznych już na etapie smutku poporodowego może mieć znaczenie profilaktyczne dla depresji poporodowej.

Depresja poporodowa (postpartum depression)

Wstępuje u około 10% kobiet po porodzie, jej objawy najczęściej ujawniają się po około miesiącu od urodzenia dziecka. Wyróżniono następujące czynniki ryzyka sprzyjające pojawieniu się depresji:

psychiatryczne:

depresja poporodowa w przeszłości
inne zespoły depresyjne w przeszłości
wystąpienie stanu euforycznego w pierwszych dniach po porodzie
objawy baby blues
występowanie depresji w rodzinie

związane z ciążą:

ciężki lub urazowy poród
niechętny stosunek do ciąży
traumatyczne doświadczenia w czasie poprzednich ciąż

psychospołeczne:

złe relacje z własną matką
inne trudne wydarzenia życiowe niezależne od ciąży
problemy finansowe
złe relacje w rodzinie

U wszystkich kobiet cierpiących na depresję poporodową poza badaniem psychiatrycznym konieczne jest wnikliwe zebranie wywiadu internistycznego, ważna jest ocena czynności tarczycy, ponieważ zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tego gruczołu mają duży wpływ na nastrój.

Depresja poporodowa – leczenie

Leczenie depresji poporodowej polega na podawaniu leków przeciwdepresyjnych i stosowaniu psychoterapii. Kobiety z depresją poporodową czasem nie czują się na siłach karmić piersią, ale w związku z przemożnym poczuciem winy, który to objaw mieści się w obrazie depresji, mogą nie być w stanie same z tego zrezygnować. Jeżeli kobieta może i chce nadal karmić piersią, decyzja o jednoczesnym leczeniu farmakologicznym nie jest łatwa i musi być podjęta rozważnie.

Wszystkie leki przyjmowane przez matkę są wydzielane z mlekiem, stąd ze względów etycznych nie można było przeprowadzić szerszych badań klinicznych skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leków przeciwdepresyjnych przy utrzymanej laktacji. W wielu ośrodkach na świecie podejmuje się jednak próby leczenia niektórych kobiet z depresją poporodową, które w czasie leczenia kontynuują karmienie piersią swoich dzieci.

Wiedza na temat wpływu leków przeciwdepresyjnych podawanych karmiącej matce na niemowlę opiera się na ograniczonej liczbie danych i prób klinicznych. W tego rodzaju próbach i obserwacjach oceniano m. in.:
stężenie substancji działającej w mleku
stężenie leku w surowicy krwi noworodków
stan fizyczny i psychiczny niemowląt w trakcie leczenia ich matek, w celu stwierdzenia ewentualnego wpływu leków na dzieci
stan dzieci po kilku latach, w celu wykluczenia ewentualnych późnych skutków leczenia przeciwdepresyjnego

Najmniejszym ryzykiem wydaje się być obarczona grupa leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI), są one dopuszczone przez klinicystów do podawania w sytuacjach, gdy jest to konieczne. Decyzja o podjęciu leczenia powinna być, jeżeli jest to możliwe, podjęta świadomie przez kobietę; propozycja lekarza, po indywidualnej analizie przypadku, powinna być poparta rzetelnym przedstawieniem argumentów „za i przeciw”.

Psychoterapia u kobiet z depresją poporodową

Równie istotna jak leczenie farmakologiczne jest psychoterapia. Jeżeli kobieta nie decyduje się na farmakoterapię – psychoterapia jest jedyną formą pomocy. Psychoterapia towarzysząca farmakoterapii jest próbą jak najszybszego przyniesienia ulgi kobiecie w depresji, trzeba bowiem pamiętać, że działanie leków przeciwdepresyjnych nie jest natychmiastowe, objawy ustępują powoli, a depresyjna młoda matka, poza chorobą jako taką, musi uporać się ze skutkami, jakie ma ona dla jej relacji z bliskimi: z dzieckiem, mężem, rodzicami. Psychoterapia podjęta w tym okresie nastawiona jest zwykle na uporanie się z kryzysem i na tym może się zakończyć. Bywa jednak, że w trakcie zdrowienia pojawiają się przed kobietą odleglejsze perspektywy poprawy funkcjonowania w różnych (nie tylko macierzyńskim) aspektach i decyduje się ona na kontynuowanie terapii.

Istotnym problemem jest mała niestety dostępność psychoterapii dla matek małych dzieci. O ile poradnictwo laktacyjne zaspokaja w zasadzie większość potrzeb, to uzyskanie pomocy w związku z problemami emocjonalnymi w okresie wczesnego macierzyństwa jest trudniejsze.

Jakie objawy powinny budzić niepokój i pozwalają podejrzewać zaburzenia depresyjne u kobiety w okresie macierzyństwa?

Objawy depresji w okresie ciąży i po porodzie są podobne do objawów depresji, które występują w innych okresach życia.

Jeżeli 2–3 opisanych poniżej objawów występuje u Ciebie i utrzymuje się dłużej niż 1-2 tygodnie, koniecznie zgłoś się do profesjonalisty:
wyraźnie nasilający się brak pewności siebie, trudności z podejmowaniem decyzji
znaczne osłabienie energii życiowej, bierność, trudności w wykonywaniu codziennych czynności
potrzeba izolowania się i unikania kontaktów towarzyskich albo uciekanie w rutynę
nastrój przygnębienia, długotrwałe uczucie „bycia w dołku”, negatywne myśli, poczucie beznadziejności
niezdolność do przeżywania radości, także w kontakcie z dzieckiem
napięcie psychiczne, niezdolność do odprężenia, drażliwość
poczucie bezwartościowości lub bezpodstawne obwinianie się
złe fizyczne samopoczucie, bolesność ciała (piersi, pleców, głowy, brzucha) bez wyraźnej somatycznej przyczyny
uczucie wyczerpania
przewrażliwienie na punkcie zdrowia i rozwoju dziecka, wyolbrzymianie drobnych trudności (zamartwianie się o karmienie, sen, płacz)
okresowo obojętność wobec potrzeb dziecka, rozdrażnienie i lęk w kontakcie z nim
niepokój i ciągłe pobudzenie, które zmusza do nerwowego działania, sprawdzania, czy dziecko śpi, nasłuchiwania, czy oddycha itp.
kłopoty ze snem, wczesne budzenie się
pogorszenie koncentracji i pamięci
nawracające myśli o śmierci lub myśli samobójcze

Joanna Krzyżanowska-Zbucka, lekarz psychiatra