ChAD – historia

Starożytność i średniowiecze

Lekarze starożytni dobrze znali melancholię i na pewno stykali się z osobami w manii, nie posiadali jednak jasnej idei choroby dwubiegunowej. Innymi słowy, nie byli świadomi, że oba te stany chorobowe są przejawem jednej, fazowo przebiegającej, choroby. Większość informacji z tego okresu dotyczy melancholii, która budziła już wtedy duże zainteresowanie. Najstarszy opis melancholii, krótki, ale mistrzowsko trafny, wyszedł spod ręki greckiego lekarza, Hipokratesa (460-377) p. n. e.) albo jednego z jego uczniów. Tekst ten mówi: „Jeśli lęk i przygnębienie trwają przez dłuższy czas jest to melancholia”. Podobnych informacji i opisów osób w stanie melancholii pochodzących z tego okresu jest więcej. Natomiast pierwszym lekarzem, który uświadomił sobie istotną łączność miedzy depresją a manią był Aretajos, grecki lekarz pracujący w Aleksandrii, żyjący w I albo II w. naszej ery. Poglądy Aretajosa były absolutnie nowatorskie i wynikały z połączenia wnikliwej obserwacji z genialną intuicją wielkiego lekarza. Poglądom tym, co prawda, daleko jeszcze do precyzji, jednak lekarz ten niewątpliwie obserwował u niektórych chorych radykalne zmiany stanu psychicznego i widział między nimi istotny związek. Aretajos był ponadto prawdopodobnie pierwszym lekarzem w historii, który użył słowa „mania”.

Oryginalny tekst Aretajosa brzmi: „Melancholia to dolegliwość bez gorączki, w której smutny duch trzyma się uparcie cały czas tej samej idei, ona wydaje mi się być początkiem albo rodzajem pół-manii. W istocie istnieje różnica między jedną i drugą chorobą, taka, że w manii duch zwraca się raz w kierunku smutku, raz ku radości, w melancholii natomiast duch zostaje cały czas smutny, przybity… Wszyscy maniacy są zaatakowani jednym rodzajem szaleństwa przez większość ich życia; ten obłęd nie zmienia się, zostają ciągle obłąkani, popełniając cały czas te same gwałtowne uczynki. Melancholicy zmieniają przedmiot obłąkania; albo wyobrażają sobie, że ktoś chce ich otruć, albo uciekają w samotność i mizantropię, albo dręczą się zabobonami, albo są niechętni światłu, a nawet życiu. Zdarza się czasem, że ten smutek ustaje lub się rozprasza. Wtedy większość osób, u których następuje ta zmiana, staje się maniakami.”

Poglądy Aretajosa prawdopodobnie nie miały bezpośredniej kontynuacji. Nieznane są pochodzące z kolejnych wieków starożytności i okresu średniowiecza pisma czy opisy medyczne, które byłyby dowodem, że chorobę cechująca się fazową zmiennością spostrzegano i rozumiano jej istotę. Nie brakuje natomiast informacji, a nieraz całych traktatów, o melancholii. Można się też domyślać, że chorzy w stanach maniakalnych nie byli odróżniani od chorych na psychozy urojeniowe (tych u których, w większości, rozpoznawano by dziś schizofrenię), że, dla ówczesnych lekarzy, jakby ginęli w liczniejszej grupie chorych.

Czasy nowożytne

Lekarze nowożytni, począwszy od XVIII w., z trudnością odkrywali łączność jaka zachodzi między dwoma biegunami zaburzenia, między depresją i manią. Nie jest jasne, który z lekarzy pierwszy tę łączność dostrzegł i zrozumiał. Wiadomo, że Theophile Bonet (1620-1689), anatomopatolog z Genewy użył, prawdopodobnie jako pierwszy, terminu maniakalno-melancholiczny (łac. manico-melancolicus). Inny lekarz, Anglik, Thomas Willis (1621-1675) był świadomy, że u tego samego chorego może występować fury (szał) i melancolick. Z tego okresu pochodzą też informacje o „zamianie manii w depresję”, o ich „przeistoczeniu”, jednak, jak się wydaje, długo brakowało temu świadomości, że są to przejawy tej samej choroby.

Pierwsze jasne stwierdzenie, że depresja i mania są jedną i tą samą chorobą znajdujemy w opublikowanym w 1743 r. wielkim Słowniku Medycznym angielskiego lekarza Roberta James’a: „Bezwarunkowo należy manię i melancholię sprowadzać do jednego rodzaju choroby i konsekwentnie badać je jednym spojrzeniem, jako, że z doświadczenia i z codziennych obserwacji wiemy, że mają wspólny początek i wspólną przyczynę… najdokładniejsze i codzienne doświadczenie stwierdzają to samo, gdyż widzimy, że melancholicy, szczególnie o dyspozycji zakorzenionej, łatwo zostają maniakami – a kiedy mania wygasa, powraca melancholia, tak, że jedna w drugą przechodzi periodycznie”.

W wieku XVIII zaczęto używać nazwy depresja (od łac. depremere – przygniatać). Termin ten stopniowo zastąpił słowo melancholia.

Wiek XIX, to czas w którym położone zostały zręby nowoczesnej psychiatrii. Przyniósł on dalszy postęp w diagnostyce choroby cechującej się występowaniem okresów manii i depresji. Duże osiągnięcia położyli tu lekarze francuscy. W 1851 r. Jean-Pierre Falret opisał chorobę maniakalno-depresyjną pod nazwą folie circulaire w 1854 r. Jules Baillarger jako folie à double forme. Jest interesujące, że pierwszy w literaturze europejskiej precyzyjny opis choroby dwubiegunowej, czyli folie circulaire, jest prawdopodobnie opisem nie klasycznej postaci choroby maniakalno-depresyjnej, ale jej postaci z szybką zmianą faz czyli rapid cycling. W drugiej połowie XIX wieku rozpoznawano więc chorobę maniakalno-depresyjną i leczono ówczesnymi, prymitywnymi jeszcze sposobami. Istnienie takiej choroby było jednak faktem i jest zrozumiałe, że musiała zostać uwzględniona przez nowoczesne klasyfikacje zaburzeń i chorób psychicznych, które przyniósł przełom XIX i XX wieku.

Wiek XX

Wprowadzone z początkiem tego wieku terminy i rozróżnienia oraz związany z nimi sposób myślenia o chorobach psychicznych wywarł wielki wpływ na dzisiejszą psychiatrię. Ogromną rolę podegrał tu niemiecki psychiatra Emil Kraepelin i dokonany przez niego podział chorób psychicznych, który znalazł się w VI wydaniu (1899 r.) jego podręcznika psychiatrii. Dokonał on mianowicie fundamentalnego rozróżnienia dwóch typów (grup, rodzin) chorób psychicznych. Kraepelin oparł się na obserwacji, że jedni chorzy chorują w sposób okresowy, dominują u nich zmiany nastroju i aktywności, a pomiędzy okresami choroby odznaczają się oni dobrym albo dość dobrym funkcjonowaniem. Tych chorych określił jako cierpiących na chorobę maniakalno-depresyjną (niem. manisch-depressives Irreisen). U chorych drugiej grupy widział inny typ schorzenia; chorowali oni bardziej przewlekle a ich stan zdrowia psychicznego z biegiem lat pogarszał się. Ten typ nazwał otępieniem wczesnym (łac. dementia praecox). Termin ten był prekursorem dla późniejszej nazwy: schizofrenia. Było to pierwsze w historii medycyny, tak zdecydowane, wyodrębnienie zaburzeń nazywanych dziś afektywnymi i odróżnienie ich od psychoz typu schizofrenii i pokrewnych. Mimo wielkiego rozwoju terminologii psychiatrycznej który nastąpił później, mimo współczesnej diagnostyki i badań, ten dychotomiczny podział jest zasadniczo aktualny do dnia dzisiejszego.

Termin choroba maniakalno-depresyjna, którego użył Kraepelin, miał jednak szersze znaczenie niż obecnie. Obejmował zarówno osoby, u których występowały same depresje (dzisiejsza choroba afektywna jednobiegunowa albo po prostu depresja, choroba depresyjna) jak i te, u których występowały zarówno depresje jak i manie (choroba maniakalno-depresyjna w dzisiejszym sensie tego słowa, inaczej choroba afektywna dwubiegunowa). Innymi słowy, nie było wtedy dla lekarzy jasne, czy choroba afektywna, w której występują wyłącznie stany depresyjne jest rzeczywiście odrębną chorobą od choroby przebiegającej z depresjami i maniami. Tego rodzaju rozdzielenia tych chorób dokonali jako pierwsi psychiatrzy niemieccy: Karl Kleist i Karl Leonard w latach 50 i 60-tych ub. w. Ostatecznych podstaw do takiego podziału chorób afektywnych dostarczyły badania epidemiologiczne i genetyczne z 1966r. W owym roku opublikowano prace szwajcarskiego psychiatry Julesa Angsta i psychiatry szwedzkiego Carlo Perrisa – udowodnili w nich odrębny sposób dziedziczenia obu tych chorób.

Lata 90-te XX w. przyniosły dalszą nowość w dziedzinie diagnostyki i rozumienia choroby maniakalno-depresyjnej. Było nią wyróżnienie kilku podtypów choroby. Były to: choroba afektywna dwubiegunowa typu I, typu II oraz z szybką zmianą faz. Później okazało się, że uzasadnione jest jeszcze wprowadzenie pojęcia choroby afektywnej z bardzo szybką i ultra szybką zmianą faz.

Sama nazwa „choroba afektywna” została wprowadzona w 1966r. przez szwajcarskiego psychiatrę Julesa Angst’a. Lekarz ten opisał także, w 1990r., tzw. krótką nawracającą depresję (ang. recurrent brief depression). Obserwował bowiem osoby chore, u których epizody trwały zaledwie 2-4 dni, mogło ich jednak wystąpić w ciągu roku 10-20 a nawet więcej. U części z tych osób występowały też krótkotrwale stany hipomaniakalne. Taki przebieg choroby afektywnej uważa się dziś za postać choroby afektywnej dwubiegunowej albo schorzenie blisko z nią spokrewnione (spektrum).

Leczenie zaburzeń dwubiegunowych – bardzo krótki rys historyczny

Niewiele wiadomo o dawnych sposobach leczenia ChAD. W średniowieczu stosowano w leczeniu melancholii takie środki jak kamfora, chinina, związki fosforu i arsenu, środki przeczyszczające i wymiotne. Chorym doradzano zmianę klimatu, lekką dietę, długi sen. W stanach silnego pobudzenia w okresie manii z pewnością dużą rolę odgrywało odosobnienie i fizyczne unieruchomienie chorych. W wieku XVIII podjęto pierwsze próby leczenia za pomocą „elektryczności” i opium. Opis skutecznej terapii „szokami elektrycznymi” mężczyzny z melancholią podał w 1792 roku angielski lekarz John Birch a szwajcarski lekarz Albrecht von Haller (1708-1777) jako pierwszy opisał psychotropowe (uspokajające i poprawiające nastrój) działanie opium.

Za początek nowoczesnego leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej uważa się odkrycie znakomitych efektów terapeutycznych litu i wprowadzenie go do lecznictwa w 1949r., przez australijskiego lekarza, Johna F. Cade’a. Lit, który jako środek leczniczy wyprzedził odkrycie i zastosowanie w terapii leków przeciwdepresyjnych oraz przeciwpsychotycznych (neuroleptyków) okazał się substancją, która u wielu chorych pozwoliła na opanowanie stanów manii i depresji.

Później w terapii tej choroby zastosowano także leki przeciwdepresyjne (w celu leczenia depresji) i neuroleptyki (dla hamowania manii). Duża zmiana w sposobie leczenia ChAD nastąpiła począwszy od lat 60-tych, gdy odkryto, że lit posiada nie tylko działanie bezpośrednio lecznicze, ale także i profilaktyczne. Później okazało się, że takie skutek profilatyczny wywierają także niektóre leki przeciwpadaczkowe jak karbamazepina i kwas walproinowy oraz jego pochodne. W latach 90-tych ub. wieku udowodniono, że działanie profilaktyczne wykazują także niektóre neuroleptyki (tzw.atypowe). Bardzo ważnym uzupełnieniem leków profilaktycznych było też wprowadzenie do leczenia ChAD kolejnego leku przeciwpadaczkowego, lamotryginy.

Stanisław Porczyk, specjalista psychiatra